你们很多人可能通过媒体的报道听说了拉东达·沃特, 她是田纳西州的一名前护士，因致命的用药失误而被刑事指控，导致了夏琳·墨菲的死亡. 上个月，她被判犯有严重忽视残疾成年人和过失杀人罪.
在唯有通过这里, 我们已经开始了一段采用公正文化的旅程，以支持我们的员工, 尊重我们的病人, 并专注于修复可能导致错误的系统问题. 在去年年底, 我们对经理和领导实施了强制性的“公平文化”培训，并于1月份开始将培训推广到所有员工. 我们的目标是让员工感到安全，有权表达对患者和员工安全的担忧，并鼓励他们报告错误, 失误, 未遂事件和不良事件.
为了回应夏琳·墨菲在范德比尔特大学医学中心的死亡以及拉东达·沃特的起诉, 美国唯有通过动员了一个工作组来防止类似的悲剧事件.
唯有通过医务人员, 护理, 药店, 监管人员和患者安全人员一起寻找机会，建立适当的系统，以减少人为错误. 以下干预措施已在所有使用神经肌肉阻滞剂（nmba）的急性护理住院病房实施：
- 重新评估, 由单位, 需要对NMBA具有覆盖能力，并根据临床需要进行修订
- 利用技术来减少人为错误的可能性
- 实施双重验证系统，两名持牌专业人员必须在覆盖之前进行验证
- 改进现有的视觉提示，以提高在给药时的意识
不幸的是, 对护士拉东达·沃特的起诉和定罪与安全文化背道而驰. 检方试图惩罚一个人，而没有考虑可能导致这一悲剧性错误的系统性错误. 美国卫生协会担心，像这样的案例可能会导致更多的伤害，因为它会阻碍卫生保健工作者在犯错时大声说出来.
我们认识到人为错误是不可避免的，我们致力于建立一种承认错误的公正文化, 寻求理解潜在的问题和纠正系统，而不是惩罚个人. 当我们犯错误时，我们都必须勇敢地说出来, 特别是如果有差一点, 这样我们就可以继续为病人改善系统和治疗效果.